この用紙をプリントし、必要事項をご記入のうえFAX送信してください。 印刷する
商品番号 ご希望商品名 単価 個数 小計
         
         
         
         
         
▼ご注文者情報▼※必ず記載してください
ご氏名※  
ご住所※
電話番号※  
FAX番号  
E-mail                   @
▼お届け先(ご注文者と異なる場合のみご記入下さい)▼
お届け先のお名前  
お届け先ご住所
お届け先電話番号  
ギフト包装 ・ギフト包装不要    ・ギフト包装希望(無料)   
※どちらかに○をしてください 
のしの指定               (例:お歳暮)
名入れ
 
お届け希望日          月      日 お届け
希望時間帯
 午前中   ・ 12時〜14時
14時〜16時 ・ 16時〜18時
18時〜20時 ・ 20時〜21時

●お支払い方法
代金引換 ・NP後払い(E-mailありの場合のみ可)・郵便振替(前払い) ・銀行振込(前払い)   ※クレジットカードはご利用いただけません。
●備考欄
ご意見・ご要望がございましたらこちらにご記入下さい。
 
●ご連絡方法
ご注文者情報と異なる場合にご記入下さい
□FAX(番号:             )
□TEL(番号:             )
□メール(                 ) 
※当店からご確認の連絡を差し上げます
記入漏れなどございませんでしょうか?<商品ページを開く

<お問合せ・FAX送信先> FAX…0972-28-7122 TEL…0972-28-7121 
URL…http://saikileaf.net/furusato  Eメールアドレスfurusato-s-k@saikileaf.net
〒876-0806 大分県佐伯市春日町8-15-102  販売者:ふるさと佐伯会 会長:高橋まや